Concepto y Fines de la Historia Clínica
1. Definición Legal (Art. 3)
La historia clínica se define como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
- Identificación: Es obligatorio que incorpore la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en el proceso asistencial.
- Integración: Se debe obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
2. Fin Principal y Naturaleza
- Finalidad primordial: Es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia sanitaria adecuada al paciente.
- Objetivo técnico: Facilitar la asistencia dejando constancia de los datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud.
- Soporte: Es obligatorio que quede constancia de la información por escrito o en el soporte técnico más adecuado.
3. Los 6 Fines de la Historia Clínica (Listado para examen)
Según la ley y los objetivos de gestión sanitaria, la historia clínica se utiliza con los siguientes fines:
- Asistenciales: Acceso para profesionales que realizan el diagnóstico o tratamiento.
- Judiciales.
- Epidemiológicos.
- Salud Pública.
- Investigación.
- Docencia.
- Finalidad adicional: También se justifica por fines de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud.
4. El Deber de Anonimato (Excepción)
Aunque la historia clínica tiene múltiples fines, el acceso para fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, investigación o docencia obliga, por norma general, a preservar el anonimato del paciente.
- Procedimiento: Se deben separar los datos identificativos de los clínico-asistenciales.
- Excepciones al anonimato:
- Que el paciente haya dado su consentimiento expreso para no separarlos.
- En supuestos de investigación judicial donde se considere imprescindible la unificación de los datos.
Ayuda a la memorización: “El Diario de a Bordo”
Imagina que el paciente es un barco cruzando un océano (su enfermedad). La Historia Clínica no es un papel suelto, es el Diario de a Bordo completo (Conjunto de documentos).
- ¿Para qué sirve? Para que el barco no se hunda y llegue a puerto (Asistencia adecuada).
- ¿Qué debe figurar? Quién estuvo en el puente de mando (Identificación de profesionales) y qué pasó en cada milla (Evolución).
- ¿Quién más lo lee? Si el barco choca, lo lee el Juez; si hay una tormenta nunca vista, los Científicos (Investigación); y si todos los barcos se rompen igual, los Expertos (Epidemiología).
¡Ojo!: Para estos últimos usos extra-asistenciales, se borra el nombre del barco para que nadie sepa cuál era (Anonimato).